Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários. Os coletivos por adesão são contratados por pessoas jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contração destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências de órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória.
Veja as particularidades de cada tipo de plano:
| Plano Individual ou Familiar | Plano Coletivo por Adesão | Plano Coletivo Empresarial | |
|---|---|---|---|
| Quem pode ingressar em um plano de saúde? | Qualquer indivíduo | Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional classista ou setorial. | Individuo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. |
| Carência | Até 24 horas para urgência e emergência*; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); E 300 dias para o parto a termo. | Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até 30 dias do primeiro aniversário do contrato após a sua filiação; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual. | Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contrato com 30 ou mais indivíduos; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual. |
| Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente | Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de lata tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. | Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de lata complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. | Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica. |
| Rescisão pela operadora | A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência. | A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operado em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência de período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência. | A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência de período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência. |
| Reajuste:*** | Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve ser estabelecido no contrato. *** | Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. *** | Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. *** |
| a | b | c | |
|---|---|---|---|
| aaa | aaa | aaa | aaa |
| aaa | aaa | aaa | aaa |
**Para maiores informações leia a carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa – RN nº 162, de 17 de outubro de 2007.
***Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme o previsto em contrato. (NR)
